Fluch und Segen der Gerinnungshemmer
Direkte orale Antikoagulantien (DOAK) sind zunehmend Mittel der Wahl, wenn es um die Vorsorge von Blutgerinnseln geht. Doch Gerinnungshemmer stellen die Mediziner bei der Behandlung von Schlaganfällen oder Notfällen mit Blutungen vor große Herausforderungen. Ein neuer Schnelltest hilft im Akutfall
Bei Vorhofflimmern, Thrombose oder Lungenembolie ist der Einsatz von Gerinnungshemmern unerlässlich. Mit den direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) hat sich eine neue Medikamentengeneration etabliert, die schneller und zuverlässiger funktioniert als ältere Wirkstoffe wie Vitamin-K-Antagonisten oder Heparine. Mit dem DOAC Dipstick ist nun ein zuverlässiger Schnelltest auf den Markt gekommen, der in Notfallsituationen binnen weniger Minuten Auskunft gibt, ob der Patient Gerinnungshemmer der DOAK-Gruppe zu sich nimmt.
„Die antithrombotische Therapie und insbesondere die Antikoagulantientherapie ist eine ganz wesentliche Therapie, die fast bei jedem Patienten bei uns zum Einsatz kommt“, erzählt Prof. Dr. med. Rupert Martin Bauersachs. Er leitet die Klinik für Gefäßmedizin am Klinikum Darmstadt, wo vor allem Patienten mit Durchblutungsstörungen und Gefäßerkrankungen behandelt werden. Auch Gerinnungsstörungen und alle Formen von Erkrankungen, die mit Antikoagulantientherapie einhergehen, werden hier rund um die Uhr versorgt.
Prof. Dr. med. Rupert Martin Bauersachs in Interview
Der Direktor der Klinik für Gefäßmedizin am Klinikum Darmstadt ist Experte für Angiologie und Phlebologie. Er berichtet von seinen Erfahrungen mit dem DOAC Dipstick und welche Vorteile der Schnelltest für seine Praxis und vor allem seine Patienten mit sich bringt.
Mehr Sicherheit mit DOAK
„Nicht nur in der Gefäßklinik, sondern auch in vielen anderen Kliniken, etwa kardiologischen, neurologischen oder chirurgischen, gehört die Antikoagulantientherapie zur Routine“, berichtet Bauersachs. „Und mittlerweile werden vorrangig DOAK eingesetzt, weil sie sehr viele Vorteile bringen“, erklärt er. „Patienten mit Vorhofflimmern, die stabil mit Vitamin-K-Antagonisten eingestellt sind, belassen wir in der Regel darauf, aber das sind nur noch gut 20 Prozent.“
DOAK greifen gezielt in die Gerinnungskaskade ein und hemmen einzelne Gerinnungsfaktoren, etwa den Stuart-Prower-Faktor (Gerinnungsfaktor Xa) oder Thrombin (Gerinnungsfaktor IIa). Bei gleicher Effektivität sind sie sicherer als die älteren Gerinnungshemmer, weil sie zum Beispiel das Blutungsrisiko verringern. Sie wirken schnell und effektiv binnen zwei bis vier Stunden, und aufgrund der geringen biologischen Halbwertzeit klingt die Wirkung nach ein bis zwei Tagen vergleichsweise
rasch ab. Die Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten hält durch eine unselektive Hemmung der Vitamin-K-abhängigen Synthese von Gerinnungsfaktoren in der Leber mehrere Tage an. Regelmäßige Kontrollen sind notwendig. So muss beispielsweise die Dosierung von Marcumar anhand des INR-Werts (International Normalized Ratio) oder des Quick-Werts bestimmt werden. Und das bedeutet, dass Patienten in der Regel alle zwei Wochen zum Arzt gehen müssen.
Testen auf DOAK unerlässlich
Weil die Wirkung der DOAK zuverlässig und aufgrund kürzerer Halbwertszeit deutlich besser steuerbar ist, ist ein Monitoring nicht üblich. Für manche medizinische Abteilung stellt das aber eine neue Herausforderung dar. „Bei klinischen Fragestellungen, etwa im Blutungsmanagement oder bei Therapieentscheidung bei thromboembolischen Ereignissen und Schlaganfällen, sind spezifische Tests für das jeweilige DOAK von Bedeutung“, erklärt Bauersachs. „Diese sind allerdings
aufwendig und dauern lange.“ Der diagnostische Nachweis der neuen Antikoagulantien ist darüber hinaus auf spezialisierte Labore beschränkt oder wird mittels patientennaher, globaler Gerinnungstests bestimmt, die in ihrer Aussagekraft allerdings deutliche Einschränkungen aufweisen.
Mehrtägige Abstinenz
„Oft haben die Patienten einen Ausweis, der das Medikament nennt, das sie einnehmen“, stellt Bauersachs fest, „aber eben nicht immer – und es gibt auch Patienten, die haben zwei verschiedene Ausweise, weil sie vergessen, den alten aus dem Portemonnaie zu nehmen.“ Von den Globalgerinnungswerten ausgehend ließe sich nur mutmaßen, was der Patient eingenommen haben könnte, aber eine zuverlässige Aussage zu treffen, sei schwierig.
Man sei auf die Anamnese und auf Angehörige angewiesen. Bei einer lebensgefährlichen Blutung bleibe aber oft nicht viel Zeit, dann werde mit Prothrombinkonzentrat (PPSB) versucht, die Situation zu stabilisieren. „Das ist sozusagen eine blinde Reversierung der Gerinnungshemmung“, erklärt Professor Bauersachs. Das Risiko thromboembolischer Ereignisse unter Gabe von PPSB müsse angesichts der Schwere des Notfalls abgewogen werden.
Wenn indes bekannt ist, dass der Patient das DOAK-Medikament Dabigatran einnimmt, stehe ein passendes Antidot zur Verfügung – und auch für Rivaroxaban und Apixaban hat der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der europäischen Zulassungsbehörde (EMA) für ein Antidot vor Kurzem eine bedingte Zulassungsempfehlung ausgesprochen. Für geplante Eingriffe wird dennoch sicherheitshalber in der Regel eine ein- bis zweitätige Abstinenz der DOAK empfohlen, bei Notfällen wird je nach Schweregrad entschieden.
Erfasst alle verfügbaren Medikamente
Zur schnellen Klärung, ob eine DOAK-Medikation vorliegt – und auch zur Therapieüberwachung – wurde von Heidelberger Wissenschaftlern der DOAC Dipstick entwickelt (Interview s.u.). Der Urintest ermöglicht eine einfache und schnelle Ausschlussdiagnostik für die Frage, ob ein Patient noch Wirkungen einer DOAK-Medikation zeigt. Er kann zwischen Faktor- Xa- und Thrombinhemmern unterscheiden und erfasst alle momentan auf dem Markt verfügbaren DOAK-Medikamente. Die Anwendung funktioniert wie ein klassischer Urinteststreifen, und das Ergebnis kann nach zehn Minuten abgelesen werden. Die Konzentrationen von DOAK im Urin sind wegen des geringeren Verteilungsvolumens höher als im Blut. Die Cut-offs der Testfelder sind so eingestellt, dass gut zwischen Patienten mit noch wirkenden DOAK-Konzentrationen im Blut und solchen ohne DOAK Konzentrationen unterschieden werden kann. Um falsch negative Ergebnisse auszuschließen, sind zwei weitere Testfelder, eines für die Urinfärbung und ein weiteres für den Kreatininnachweis, aufgebracht.
„Für den Alltag erwarte ich eine deutliche Erleichterung mit den Schnelltests“, ist sich Bauersachs sicher. Denn die mit den DOAK verbundenen Hoffnungen, nun nicht mehr ständig den Gerinnungsstatus messen zu müssen, bringen auch Schwierigkeiten mit sich. „Im Verlauf der letzten Jahre kamen immer mehr Situationen auf, in denen es sehr hilfreich gewesen wäre, den DOAK-Status von Patienten zu kennen“, so Bauersachs. Spannend sei für viele Ärzte zum Beispiel nachzuvollziehen, ob die Therapie bei manchen Patienten versage, weil sie es vielleicht gar nicht genommen haben oder weil es eine der selteneren Wechselwirkungen gebe, die zu sehr hohen oder niedrigen DOAK-Spiegeln führen. „Ich hatte gerade vor ein paar Tagen einen Patienten, der hat unter einem DOAK eine Progression der Thrombose entwickelt, und es hätte mich sehr interessiert: Hat er die Medikamente überhaupt eingenommen? Hier wäre ich für eine schnelle Antwort sehr dankbar gewesen.“
Summary
■ Direkte orale Antikoagulantien (DOAK) sind schnell wirkende und zuverlässige Gerinnungshemmer
■ Der Nachweis von DOAK-Gerinnungshemmern war bislang aufwendig und auf spezialisierte Labore beschränkt
■ Der Urinteststreifen DOAC Dipstick bietet in Notfallsituationen binnen weniger Minuten eine einfache und zuverlässige Auskunft über die Wirkungen einer DOAK-Medikation beim Patienten
DOAC Dipstick - Einfach, schnell und zuverlässig
Prof. Job Harenberg ist international anerkannter Forscher und Experte im Bereich der Blutgerinnung. Mit einem Kollegen hat er den Test DOAC Dipstick entwickelt und das Unternehmen DOASENSE gegründet. Erfahren Sie mehr dazu im folgenden Interview mit Prof. Job Harenberg.
Warum ist es sinnvoll, die Blutgerinnung im Urin zu messen?
Herkömmliche Gerinnungstests wie INR und aPTT sind für DOAK ungeeignet, weil sie zu unspezifisch sind. Chromogene Tests indes sind spezifisch, aber sehr aufwendig. Die pharmakologische Eigenschaft der DOAK, dass sie zu einem hohen Grad in den Urin ausgeschieden werden, kommt da sehr gelegen. DOAC Dipstick folgt dem klassischen Urintest-Prinzip: Man kann binnen zehn Minuten anhand unterschiedlicher Farben auf dem Teststreifen mit dem Auge das Ergebnis ablesen.
Diese Teststreifen haben zusätzlich ein Kreatininfeld. Warum ist das wichtig?
Wenn die Nierenfunktion eingeschränkt ist, werden die DOAK vermindert ausgeschieden. Das heißt: Wenn der Test auf DOAK im Urin negativ ist und gleichzeitig das Kreatinin niedrig, also die Nierenfunktion eingeschränkt ist, dann kann das Testergebnis auf ein DOAK falsch negativ werden.
Wo sehen Sie das größte Anwendungspotenzial für diesen Test?
Wir beginnen in der Notfallmedizin – also bei Patienten, die bewusstlos sind, die akute Blutungen haben und bei denen sich Mediziner fragen, ob ein DOAK die Ursache sein könnte. Gleiches gilt für Operationen: Hat der Patient mit akut notwendiger Operation ein DOAK eingenommen? Später kommt die Weiterentwicklung zum Nutzen für den Allgemeinarzt. Und letztlich die Bestimmung durch den Patienten selbst: Es gibt genügend Patienten, die morgens nicht mehr wissen, ob sie tags zuvor eine Tablette eingenommen haben. Das verbessert die Compliance und Zuverlässigkeit der Einnahme der DOAK, wie wir es von den konventionellen Vitamin- K-Antagonisten bereits kennen.